探索：老年癫痫患者选择治疗的原则

    在全世界范围内，随着人口老龄化问题的不断发展，老年人新发癫痫的发病率逐年增高，60岁以上的老年人中，每10万人有127.2人发生癫痫。在对这些患者进行治疗时，由于他们本身衰老的过程和同时存在的其他疾病使治疗复杂化，因此老年癫痫患者的医疗、保健更应该受到人们的普遍关注。

　   1、老年癫痫患者疾病的复杂化

    老年癫痫患者尤其是认知损害和心脏传导异常。两个需特别考虑的共病领域是心血管疾病和精神障碍(如：痴呆和抑郁症)。在老年患者中，已知最常见的癫痫病因是中风。另外，最常见的中风类型是缺血性中风发作，与多种心血管危险因素有关，包括：心房纤维颤动、颈动脉狭窄、高血压和冠心病。因此，在中风患者中，临床医生应高度怀疑是否有其他类型的心血管疾病的存在，已知有心血管毒性的药物应慎用。中风、癫痫和阿尔茨海默氏病之间的关系很复杂，因为在中风史的患者中，阿尔茨海默氏病的发病率升高了;相反，在痴呆患者中，癫痫的发病率升高了。中风、癫痫和抑郁症之间的关系同样也很复杂。在中风后患者和癫痫患者中，抑郁症的发病率升高了;在抑郁症患者中，中风和心血管疾病的发病率升高了。

　   2、老年癫痫患者治疗的复杂化

    老年癫痫患者经常接受多种药物以治疗共患疾病。因此，这些患者对药物—药物相互作用特别敏感，同样，老年癫痫患者对药物的副作用更敏感。

    2.1用于老年人的抗癫痫药

    临床上常用的抗癫痫药(AEDs)包括：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英。单纯部分性发作用卡马西平，复杂部分性发作用卡马西平或丙戊酸钠，全面性大发作用安定控制24～48 h后改用鲁米那治疗，最后用苯妥英钠口服。近10年来，临床上出现了一批新的抗癫痫药物(AEDs),如奥卡西平、氨己烯酸、拉莫三嗪、唑尼沙胺、加巴喷丁、硫加宾、托吡酯和左乙拉西坦。与传统的抗癫癎药物相比，疗效相似，而耐受性更好。

    2.2老年抗癫痫药物与其他药物的相互作用

    已知某些抗癫痫药(AEDs)通过影响细胞色素P450(CYP450)酶而改变其他药物的代谢。卡马西平、苯妥英和苯巴比妥是CYP450酶的诱导剂。已经确立了AEDs代谢所涉及的CYP450酶。卡马西平大部分由CYP3A4代谢。苯妥英和苯巴比妥由CYP2C9和CYP2C19代谢。

    2.2.1老年抗癫痫药物与抗抑郁药和用于治疗痴呆的药物的相互作用

    (1)老年抗癫痫药物与抗抑郁药的相互作用

    目前，有几种不同的抗抑郁药被用于临床实践。被推荐或常用于老年人的抗抑郁药的特征包括：与其他抗抑郁药相比，有更宽的治疗指数、心脏毒性的风险更小、降低癫痫阈值的趋势相对更低。这些抗抑郁药包括：氟丁汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、米氮平。未报道AEDs对氟西汀存在抑制或诱导作用。

    某些抗抑郁药(如：帕罗西汀)有独特的特性，既是某些CYP450同功酶的底物，也是其抑制剂。肝微粒体酶诱导剂苯巴比妥和苯妥英钠可以降低帕罗西汀在某些个体稳态时的血浓度。已达到卡马西平、丙戊酸镁和苯妥英钠血中稳态的癫痫患者合并使用帕罗西汀时，未发现抗癫痫药血浓度和血浆蛋白结合率的明显临床改变，对抗癫痫药的效能也无明显影响[2]。然而，已经证实，服用苯妥英可使帕罗西汀的血药浓度降低50%左右，而苯巴比妥使帕罗西汀的浓度降低25%。有病案报道[3]显示：服用氟西汀后，会升高卡马西平和苯妥英的浓度，导致不良反应。氟西汀也与大多数的其他药物(包括：亲脂性β—受体阻断剂、抗心律失常药和华法林)发生相互作用。

    (2)老年抗癫痫药物与用于治疗痴呆的药物的相互作用

    用于治疗痴呆的药物包括胆碱酯酶抑制剂和美金刚胺。多奈哌齐是一种胆碱酯酶抑制剂，理论上，CYP3A4诱导剂(如：卡马西平、苯妥英和苯巴比妥)能够增加多奈哌齐的消除率;但到目前为止，还未进行正式的药代动力学研究，用于评估多奈哌齐对酶的诱导可能性。此外，没有对多奈哌齐的代谢产生诱导作用的病案报道。N-甲基-d-天冬氨酸受体拮抗剂美金刚胺不经过代谢而排泄。体外研究结果显示：美金刚胺很少抑制CYP450酶，与CYP450酶所代谢的药物之间没有药代动力学的相互作用。

    2.2.2老年抗癫痫药物与心血管药物相互作用

    (1)老年抗癫痫药物与抗凝血剂和抗血小板药相互作用

    华法林的治疗指数很窄，在老年患者中使用该药时应特别慎重。随着年纪的加大，华法林的代谢会明显下降，老年患者有很高的出血风险。

    有文献记载：有几个关于卡马西平和巴比妥类降低华法林浓度和缩短凝血酶原时间的病案报道。

    (2)老年抗癫痫药物与血管紧张素受体阻断剂相互作用

    服用苯妥英不影响血管紧张素受体阻断剂(ARB)氯沙坦的药代动力学，但它可明显降低氯沙坦活性代谢产物的浓度，其降压作用比母体化合物还强。

    (3)老年抗癫痫药物与钙通道阻滞剂相互作用

    钙离子阻滞剂(CCBs)与AEDs发生相互作用的风险更高。钙通道阻滞剂(CCBs)包括：尼莫地平、尼索地平和非洛地平。几个研究显示：同时使用卡马西平、苯妥英和/或苯巴比妥，可使尼莫地平和尼索地平的浓度明显降低。

　    3、老年癫痫患者选择治疗药物原则

    3.1老年人心血管系统、肝肾功能发生退行性改变，使药物及其代谢产物的排泄缓慢、代谢功能降低，所以在老年人用药前要仔细考虑诸多因素，剂量要比成年人少，间隔时间也应比成人相对延长，用药期限不易太长，能停药应尽早停药。

    3.2对老年癫痫患者，首先要查清患者的发作类型和过去用药情况，确定是哪种难治性癫痫。抗癫痫药应尽量选择吸收好、线形的药代动力学、药物清除受肾功能不全的影响小、无肝酶的诱导和抑制、与其他药物相互作用和神经毒性少的药物。

    3.3选择抗癫痫药，要依据血药浓度监测结果，起始就应用足量，再根据病情逐渐增量，直至发作控制。

    3.4老年人反应迟钝，许多药物的不良反应在早期不易被发现，因此给老年人应用抗癫痫药物、强心苷类、降压药物、抗心律失常药物、中枢抑制药等应严密观察不良反应的发生，一旦出现应尽早处理。

    原文链接：http://dianxian.bjnew.net/zdxyw/548.html