本案是否属意外事故保险赔偿范围
01.07.2016 01:48
本文来源: 法院
基本案情
2012年3月21日，李某在某保险公司为自己购买了一份意外伤害险，保险期间自2012年3月22日至2013年3月21日。双方签订的保险合同中约定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险公司给付身故赔偿金5万元。
2012年7月29日，李某不慎摔倒导致骨折，遂送往医院手术，术后3天引起急性腹泻、双肺肺炎等并发症并查出其患有糖尿病，遂转院治疗。2012年10月29日，李某因双肺肺炎引发酸电解质紊乱继而引发休克死亡。李某死亡后，其家属持相关资料向保险公司索赔未果，遂诉至法院，要求保险公司如约给付意外身故赔偿金50000元。
争议焦点
在本案中，原、被告双方争议的核心是李某的死亡是否属意外事故及保险公司应否承担责任。据此，合议庭形成两种不同意见。
第一种观点认为李某因不慎摔倒导致骨折进行手术从而引发并发症，不慎摔倒骨折是死亡的直接原因亦系引起术后并发症的罪魁祸首，故李某不慎摔倒最终死亡属意外身故，保险公司应如约给付身故赔偿金50000元。
第二种观点认为李某的死亡原因不单是意外摔伤骨折还包括术后各种并发症及自身疾病，死亡原因与保险合同约定不完全相符，李某意外摔伤骨折只是其最终死亡的诱因，故应按公平原则合理分配原、被告双方的责任。
笔者同意第二种观点。
案件评析
确认保险责任承担与否的关键是保险损因是否属于保险承保的范围，认定本案因果关系的关键在于确认该案的损因是意外骨折还是肺部感染等自身疾病。被保险人的死亡，从表面上看，似乎肺部感染系保险事故的发生原因，从而切断了骨折和死亡之间的联系。但是，在实际情况中，术后引发感染并发生死亡存在一定的几率，而且被保险人作为年事已高的老人，三者之间存在因果联系的可能性较高。而保险公司与李某签订人身保险合同时，明知被保险人是老人，年事已高，对于这一点应当有事先的充分预计，故其应当承担一定的赔偿责任。但随着医疗技术的不断进步，目前对骨折引起肺部感染的预防和护理已很成熟，意外伤害骨折后导致肺部感染的可能性较低，肺部感染导致死亡的机率较小，死亡不是肺部感染的合理连续，肺部感染亦不是意外骨折的合理连续，骨折的发生对其死亡没有实质影响。若要保险公司承担全部责任，显然有失公允。
故本案从公平合理原则出发，鉴于骨折与死亡结果之间的有机联系，骨折构成了死亡的主要诱因，本院认为应按公平原则合理分配原、被告双方的责任。 （郭琴琴 作者单位：祁县人民法院） 责任编辑：陈伟
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