山西出台城乡居民大病保险新意见 9个项目不予支付费用
最高支付限额为40万元+二次补偿,“一站式”即时结算服务
11月23日，记者从山西省政府获悉，为加快推进大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的群众受益，山西省政府出台了《关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》以下简称《实施意见》。同时明确，本实施意见自印发之日起施行后，原《山西省建立和完善城乡居民大病保险工作实施方 案 》（ 晋 发 改 科 教 发〔2013〕334号）同时废止。
城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。自2013年以来，阳泉、运城等市相继启动了大病保险试点工作，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率，有效缓解了城乡居民因病致贫、因病返贫问题。《实施意见》指出，2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群，有效减轻大病患者看病就医负担。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
在资金筹集方面，山西省政府要求从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。而其筹资标准要结合各地当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，筹资标准原则上不低于城乡居民基本医保筹资标准的5%、不高于10%。对已开展大病保险试点的统筹地区，可暂按原有标准执行，与商业保险公司签定的合同期满后规范到现行标准。《实施意见》明确了大病保险的保障对象为城乡居民基本医保参保人。大病保险的保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，仍需个人负担的合规医疗费用纳入大病保障范围。
合规医疗费用是指城乡居民大病保险资金不予支付费用以外的项目的费用。这些共包括9项：1、服务项目类。挂号费、院外会诊费、病历工本费等。出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。2、非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目（除围产期保健）；各种医疗咨询、医疗鉴定。3、诊疗设备及医用材料类。应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。4、治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。5、其他。各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。6、就(转)诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活服务费用。7、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和省规定应当由个人自付的。8、在城镇居民医保和新农合非定点医疗机构就诊的，但急诊除外。9、国家和省规定的其他项目。《实施意见》指出，参保人住院发生的合规医疗费用，个人自付超过 1万元以上的部分，由大病保险资金按规定支付。年度内累计发生的医疗费用最高支付限额为40万元。
支付比例按照医疗费用高低分段来制定：起付标准以上至5万元（含5万元）、5万元至10万元（含10万元）、10万元至20万元（含20万元）、20万元至30万元（含30万元）、30万元以上的部分，分别由大病保险资金按55%、65%、75%、80%、85%的比例给予支付。
为有效避免和减少“家庭灾难性医疗支出”，《实施意见》提出了“二次补偿”，即，住院医疗费由城乡居民大病保险资金按规定支付后，合规的个人自付超过 5万元以上部分，再按50%的比例给予支付。
逐步提高支付比例。2015年大病保险支付比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，我省将会及时调整大病保险政策，进一步提高支付比例，更有效减轻个人医疗费用负担。
为了保障大病保险顺利运行，我省决定建立大病信息通报制度。支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。各地基本医保主管部门牵头协调系统开发商，就基本医疗系统与商业保险公司大病业务系统对接工作进行统筹安排。大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况，加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。（记者 郑娜）