商业保险介入医疗服务 大病保险太原模式叫响全国

        记者日前从山西保监局了解到，以商业保险介入医疗服务为特色的太原市城镇职工大病保险，在历经12年的起伏波折后，总体保持了“收支平衡、保本微利”的良好经营态势，成功地探索出一套“政府主导、合署办公、专业运作、主动服务”的运营模式，被国家人社部有关领导誉为“走在全国前列”，打造了具有鲜明特色的大病保险“太原模式”。日前,中央人民政府门户网站等媒体及时作了报道，对“太原模式”中商业保险介入医疗服务、有效控制定点医院医疗费用再次充分肯定。

        大病保险经营是公认的世界性难题。“一年行、两年平、三年停”是大病保险经营的真实写照。中国人寿太原分公司从2003年起经办太原市城镇职工大病保险，经历了初期的说服政府探索，中期的经营亏损，后期的加强风险管理等，走到现在已经长达12年时间，这在全国来说比较鲜见。目前，太原市城镇职工大病保险约为全市130万城镇职工提供32万元/人/年的大额医疗费用保障，太原市成为城镇职工大病保险“经办时间最长、覆盖层面最广、参保职工受益最大、医疗管控最有力”的省会城市，成为大病保险成功运作的“范本”之一。

        据介绍，12年来，太原市城镇职工大病保险的参保单位由1018个扩大到9180个；参保人数从11.5万人扩展到130万人，占到参加基本医疗保险城镇职工人数的95%以上。城镇职工大病保险的支付限额从2003年的10万元提高到了目前的32万元，大病医疗费用报销比例保持在90%，保障水平在全国名列前茅。城镇职工大病保险的给付金额由2003年的419万元/年提升到现在的11000万元/年，风险保额由114亿元/年提升到4160亿元/年，件均赔付由1.12万元提高到2.2万元，累计为4.75万人次报销了大病医疗费用，2013年进入大病保险赔付的参保人赔付水平提高52.36个百分点，大大降低了重大疾病患者的医疗费用负担。同时，太原市大病保险的筹资额为96元/人/年，在全省甚至全国处于较低水平。

        多年来，大病保险主动衔接惠民政策，保险公司积极支持、有效衔接了政府部门出台的参保职工报销比例提升、住院起付线下调、药品目录扩充、转诊范围扩大等10余项惠民政策，有效提升了参保职工的医疗保障水平；主动服务城镇职工，坚持把理赔服务作为大病保险业务的核心，坚决做到理赔准确、服务周到便捷，特别是持续完善大病补充医疗信息管理系统的理赔模块功能，为参保患者开通了即时结算服务。今年8月，服务参保患者1907人，直接结算理赔金3350万元，直接结算案件占到同期大病保险案件的73%。